Мы достигли пика психотерапии
В психологии наступил пик терапии. Психологическое консультирование стало темой для популярных книг, подкастов и фильмов. Профессиональные спортсмены, знаменитости и политики регулярно выходят на публику со своими проблемами психического здоровья. И все говорят - правильно или нет - на языке терапии, ссылаясь на газлайтинг, токсичных людей и границы.
Все это освещение в мейнстриме отражается и в статистике: по последним данным федеральных органов, каждый восьмой сейчас принимает антидепрессанты, а каждый пятый недавно получал какую-либо помощь по психическому здоровью, что на 15 миллионов человек больше, чем в 2002 году. Даже в недавнем прошлом - с 2019 по 2022 год - использование услуг по психическому здоровью выросло почти на 40% среди миллионов американских взрослых с коммерческой страховкой, согласно недавнему исследованию в JAMA Health Forum.
Но что-то не сходится. Даже при увеличении числа людей, обращающихся за помощью, психическое здоровье людей ухудшается по нескольким показателям. Уровень самоубийств вырос на 30% с 2000 года.
Почти треть взрослых теперь сообщают о симптомах депрессии или тревожности, что почти в три раза больше, чем в 2019 году, и около одного из 25 взрослых страдает от серьезного психического расстройства, такого как биполярное расстройство или шизофрения. К концу 2022 года всего 31% взрослых считали свое психическое здоровье "отличным", что на 12% меньше, чем два десятилетия назад. Тенденции идут в неправильном направлении, даже при увеличении числа людей, получающих помощь.
"Это не верно для выживаемости при раке, это не верно для выживаемости при сердечных заболеваниях, это не верно для диагностики диабета или почти любой другой области медицины", - говорит доктор Томас Инсель, психиатр, который возглавлял Национальный институт психического здоровья (NIMH) с 2002 по 2015 год и автор книги "Исцеление: наш путь от психического заболевания к психическому здоровью". "Как объяснить этот разрыв?"
Что на самом деле в диагнозе
В большинстве медицинских специальностей врачи используют объективные данные для постановки диагноза и составления плана лечения. Если у вас высокое кровяное давление, вам назначат лекарство от гипертонии; если в биопсии обнаруживаются раковые клетки, вы можете начать химиотерапию.
В психиатрии нет таких шаблонных показателей. Под руководством Инселя многочисленные исследовательские проекты NIMH были направлены на поиск генетических или биологических основ психических заболеваний, но без особой отдачи. Некоторые заболевания, такие как шизофрения, имеют более четкую связь с генами, чем другие. Но в целом, в психиатрии нет ни биомаркеров, ни многих вещей, которые имеют в других областях медицины.
У психиатрии есть Библия, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM). DSM устанавливает диагностические критерии психических расстройств, в основном основанные на симптомах: как они выглядят, как долго длятся, насколько разрушительны. По сравнению с другими областями медицины это довольно субъективный подход. По сути, каждый врач должен решить, основываясь на том, что он наблюдает и что говорит ему пациент, перешли ли симптомы черту между легким расстройством и тяжелым.
Доктор Пол Майнот считает, что психиатрия замалчивает «двусмысленность» психического здоровья, представляя диагнозы как точные, хотя на самом деле существует серая зона. Действительно, исследования показывают, что в психиатрии распространены как ошибочный диагноз, так и гипердиагностика.
Одно исследование 2019 года даже пришло к выводу, что критерии, лежащие в основе психиатрических диагнозов, «научно бессмысленны» из-за их противоречивых показателей, перекрывающихся симптомов и ограниченного охвата. Это отрезвляющий вывод, поскольку диагноз во многом определяет лечение.
«Если я пропишу вам антибиотик, но у вас вирусная инфекция, это ничего не даст», — говорит Трестман. Точно так же антидепрессант может не подействовать на человека, страдающего биполярным расстройством, которое можно принять за депрессию. Эта несовершенная диагностическая система может помочь объяснить, почему, хотя антидепрессанты являются одним из наиболее часто назначаемых классов лекарств в США, они не всегда дают хорошие результаты для людей, которые их принимают.
Некоторые методы лечения, похоже, неэффективны независимо от того, был ли пациенту поставлен правильный диагноз. В обзорной статье 2019 года исследователи повторно проанализировали данные, используемые для оценки эффективности предположительно научно обоснованных методов лечения психического здоровья. Некоторые методы, такие как экспозиционная терапия, с помощью которой люди с фобиями систематически подвергаются воздействию их триггеров, пока они не теряют к ним чувствительность, оказались хорошими. Но, как обнаружили авторы, половина методов лечения не имела убедительных доказательств в их поддержку.
Чрезмерное лечение... и чрезмерная терапия?
Даже методы лечения, за которыми стоят веские доказательства, могут различаться по эффективности в зависимости от врача, который стоит за ними. Исследования показали, что одним из лучших предсказателей успеха терапии являются отношения между пациентом и врачом, что может объяснить, почему это может показаться пустяком: некоторые люди покидают сеансы, чувствуя себя просветленными и воодушевленными, а другие чувствуют то же самое, что и во время сеанса. они вошли.
Около 75% людей, пробующих психотерапию, видят в ней некоторую пользу, но не все это понимают, а небольшая часть может даже испытывать негативные последствия, как показывают исследования. Тем, кто успешно лечится, возможно, потребуется 20 сеансов, прежде чем они достигнут прорыва.
Учитывая значительные затраты времени, денег и энергии, которые могут потребоваться для успеха терапии, возможно, неудивительно, что лекарства, которые, напротив, являются более быстрым средством лечения. По состоянию на 2020 год около 16% взрослого населения США за последний год принимали какие-либо психиатрические препараты. В этом классе наиболее часто используются антидепрессанты.
Конечно, есть люди, которые сообщают, что их симптомы улучшаются или исчезают после приема антидепрессантов, и исследования показывают, что они особенно эффективны для людей с тяжелой депрессией. По данным Национальной медицинской библиотеки, их использование также может принести пользу людям с тревогой и другими заболеваниями. Но данные об антидепрессантах не так надежны, как можно было бы ожидать, в отношении одного из наиболее широко используемых классов лекарств на рынке.
В начале 2000-х годов NIMH провел крупное многоэтапное исследование, целью которого было прямое сравнение различных антидепрессантов в надежде определить, действуют ли некоторые из них лучше, чем другие, по всем направлениям или в конкретных группах пациентов. Вместо этого, говорит Инсель, «мы получили доказательства того, что на самом деле ни один из них не является очень хорошим. Было действительно поразительно, насколько плохо все антидепрессанты действовали среди населения». Большинству людей приходилось пробовать несколько препаратов или принимать несколько одновременно, чтобы достичь ремиссии, и около 30% участников исследования так и не увидели полного облегчения. Многие люди также выбыли из исследования до его окончания.
За прошедшие годы исследования пришли к вялым выводам об антидепрессантах. Метаанализ данных 522 исследований, проведенный в 2018 году, показал, что все 21 проанализированное лекарство работали лучше, чем плацебо, но их преимущества были «в основном скромными». Обзор 2019 года пошел дальше и пришел к выводу, что эффекты антидепрессантов «минимальны и, возможно, не имеют никакого значения для обычного пациента с большим депрессивным расстройством».
Доктор Джоанна Монкрифф — один из основателей Сети критической психиатрии, группы психиатров, скептически относящихся к учреждениям психиатрической помощи, — считает, что это потому, что некоторые антидепрессанты не действуют так, как их рекламируют. На протяжении десятилетий исследователи предполагали, что депрессия возникает из-за нехватки в мозге нейротрансмиттеров, регулирующих настроение, особенно серотонина. Антидепрессанты-блокбастеры, такие как Прозак, появившиеся на рынке США в 1980-х годах, призваны повысить уровень серотонина.
Но исследования Монкриффа , а также работы других ученых показывают, что депрессия не вызвана низким уровнем серотонина, по крайней мере, не полностью. И если серотонин не является главной проблемой, говорит Монкрифф, прием этих препаратов «не исправляет химический дисбаланс. Это создает химический дисбаланс».
Так почему же некоторые люди чувствуют себя лучше после приема антидепрессантов? Они явно оказывают некоторое влияние на мозг, потенциально улучшая настроение, но Монкрифф не уверен, что они действительно устраняют основную причину депрессии. Для этого, считает она, врачам необходимо помогать людям решать проблемы в их жизни, а не просто прописывать таблетки.
«Многие люди с этим не согласятся», — признает Монкрифф. Но исследования, в том числе обзор психиатрических методов лечения 2019 года, действительно показывают, что «терапия решения проблем» — метод, который учит людей справляться со стрессорами, может работать.
Именно такого подхода придерживается Майнот, который считает, что психиатрия слишком поспешно называет такие чувства, как грусть и беспокойство, симптомами, вместо того, чтобы помочь людям понять, откуда они берутся, что означают и как преодолеть их и даже вырасти из них. В некоторых случаях, говорит он, плохое самочувствие может побудить людей изменить проблемные привычки, решения или отношения.
Не всех убедил этот аргумент. Грусть может быть частью жизни, но Инсель говорит, что это совершенно другое чудовище, чем депрессия, которая может проявляться скорее как ощущение «мертвости» и не иметь четкой связи с тем, что происходит в чьей-то жизни. «Люди, которые думают, что это всего лишь часть человеческого опыта… никогда не встречали никого, кто действительно находится в депрессии», — говорит он.
Тяжелая депрессия, а также серьезные психические заболевания, такие как шизофрения и биполярное расстройство, могут потребовать фармацевтического лечения. Однако в целом психиатрия опирается на лекарства, поэтому ей не приходится выполнять более сложную работу по оказанию помощи людям в понимании и исправлении жизненных обстоятельств, привычек и поведения, которые способствуют их проблемам.
Доктор Эдмунд Хиггинс, доцент кафедры психиатрии Медицинского университета Южной Каролины, столкнулся с этим противоречием в своей работе с заключенными, многим из которых, по его словам, терапия пойдет на пользу. Но не имея времени и ресурсов для этой долгосрочной работы, он в основном ограничивается выписыванием рецептов. «Вы можете назначить им лекарства, и они почувствуют некоторое улучшение», в некоторых случаях больше, чем в других, говорит Хиггинс. «Но знаете что? Они все еще тревожны и подавлены».
По словам Хиггинса, для этого есть несколько причин. Во-первых, изменить мозг может быть сложно, а доступные в настоящее время методы лечения не всегда справляются с этой задачей. Во-вторых, «наше настроение и [психическое здоровье] во многом зависят от ситуации».
Лекарство может помочь облегчить симптомы, но оно не может преодолеть основные факты чьей-то жизни, независимо от того, находится ли он в заключении, переживает развод, подвергается издевательствам в школе, сталкивается с дискриминацией или борется с одиночеством.
За диваном
Масштабное улучшение психического здоровья требует, чтобы система смотрела за пределы кушетки терапевта. Казалось бы, немедицинские решения — такие как улучшение доступности жилья, образования и профессиональной подготовки; создание общественных пространств и программ взаимной поддержки; и увеличение доступности свежих продуктов питания и зеленых насаждений — могут оказать глубокое влияние на благополучие, как и простые инструменты, такие как осознанность и движение .
«Мы не так работаем в сфере здравоохранения», — говорит Инсель, но ситуация постепенно меняется. Калифорния, например, предприняла усилия по расширению того, что квалифицируется как здравоохранение, а федеральное правительство финансирует расширение в стране сети сертифицированных общественных клиник поведенческого здоровья , которые предоставляют широкий спектр услуг по поведенческому и физическому здоровью.
Тем не менее, политические решения сложны, медленны и не гарантируют эффекта, особенно в крайне разделенной политической системе. Тем временем, по мнению Трестмана из APA, важно расширять доступ к психиатрической помощи. Система, в которой, по оценкам, не хватает 8000 провайдеров, никогда не сможет идеально выполнять свою работу, особенно когда существующая сеть сконцентрирована в определенных географических областях, не отражает разнообразие населения США и финансово недоступна для многих людей.
Чтобы максимально снизить уровень психических заболеваний, говорит Инсель, системе необходимо сосредоточиться на добавлении ресурсов в нужных местах. Телемедицина значительно выросла после пандемии, что важно, но имеет ограничения. Как показал предыдущий отчет TIME, многие приложения для телемедицины удовлетворяют спрос, ожидая, что врачи будут брать на себя огромное количество коротких посещений, что затрудняет постановку точного диагноза, установление взаимопонимания с пациентами и предоставление комплексного ухода.
Кроме того, неясно, смогут ли онлайн-сервисы адекватно обслуживать людей «в самом конце пула». Пациенты с тяжелыми психиатрическими диагнозами часто нуждаются в специализированной помощи, которую невозможно эффективно предложить через массовое приложение, и в любом случае у них может не быть ресурсов для доступа к этим услугам. Традиционная медицинская помощь на уровне сообщества по-прежнему играет важную роль для людей с серьезными психическими заболеваниями.
Важно уделять внимание качеству, а не только количеству ухода. В той степени, в которой исследуются люди, получающие психиатрическую помощь, эти показатели обычно фокусируются на процессе — как долго они наблюдаются, планируют ли они повторные приемы, — а не на том, улучшается ли их состояние. Исследования показывают, что менее 20% врачей-психиатров измеряют изменения симптомов с течением времени.
Похожие статьи
