Навигация по сайтуНавигация по сайту

Проблема злоупотреблений в психиатрии

Проблема злоупотреблений

Особую остроту рассмотрению этического принципа не причинения вреда в психиатрии придает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала.

Необходимо сразу же разграничить три различных понятия: « злоупотребления психиатра», «злоупотребления в области психиатрии», «злоупотребление психиатрией».

Первое понятие характеризует правовую и(или) этическую оценку поступков, действий психиатра как врача вообще, как конкретной личности, субъекта сознания и воли.

Второе положение подразумевает использование положений, полномочий и способностей врача психиатра и персонала психиатрических учреждений во вред больному или его близким. Под использованием психиатрии во зло в данном случае подразумевается неподобающее применение профессионалами специальных знаний, а также специальных методов и средств, как, например, особой системы социальных учреждений.

Третье понятие - «злоупотребление психиатрией» как клинической дисциплиной и существующей системой оказания медицинской и социальной помощи душевнобольным - может иметь самые различные аспекты. В общемедицинском плане это понятие во многом совпадает с понятием «злоупотребление терапевтическими средствами», обобщающим случаи непоказанного или избыточного лечения (получившего распространение, в частности, в связи с развитием систем медицинского страхования). Наиболее серьезные формы злоупотребления психиатрией связаны с установлением психиатрического диагноза или с посягательством на психическую целостность человека, его права и свободы. Следует отметить, что неверная, ошибочная диагностика психических расстройств может допускаться врачами по причинам, связанными с недостатком информации о пациенте или с недостаточной профессиональной компетентностью врача-психиатра. Подобные диагностические ошибки трудно отнести к злоупотреблениям: обычно они понимаются, как «добросовестные заблуждения». Бесспорно, что для психиатра (как и для любого врача) отношение к собственным ошибкам - это важнейшая форма этической рефлексии, которая, конечно, лишь «смягчает» моральную ответственность врача, но не может ее отменить. О злоупотреблении психиатрией идет речь в тех случаях, когда, например, неверные диагностические заключения обусловлены немедицинскими факторами и выносятся врачами в условиях давления на них других лиц. Независимо от того, сопровождается ли это внутренним конфликтом врача с его совестью или нет, он как специалист неизбежно становится главным источником допущенного злоупотребления, поскольку в жизнь оно проводится по его заключению, рекомендациям и советам.

Как известно, на VII Конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (Афины, 1989) в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера».

В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Вообще-то, больные с такой болезнью есть. В то же время диагноз у них - очень трудная задача. От врача здесь требуется квалифицировать тождественные факты поведения у одних людей (практически здоровых) как всего лишь личностные особенности, у других же - как симптомы болезненного процесса. Причем во втором случае врач должен быть убежден, что здесь в конце концов сформируется специфический шизофренический дефект психики.

Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами «карательной психиатрии» стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняла волну возмущения во всем мире (а с приходом «гласности» и внутри страны). В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии - приведение ее в соответствие с этическими и юридическими международными стандартами.

Говоря о проблеме «злоупотребления психиатрией» нельзя не отметить тот факт, что и порой сами врачи-психиатры становились жертвами допускаемого произвола. Как правило, психиатр, ответственный за клинически необоснованную диагностику или госпитализацию кого-либо в психиатрический стационар, был ограничен в своей профессиональной независимости, лишен какой-либо социальной и тем более правовой защиты. Конечно, эти обстоятельства всего лишь смягчают, но не могут снять моральную ответственность с врачей, повинных в столь грубых нарушениях профессиональной этики.

Необходимо подчеркнуть, что такие случаи далеко не всегда могли быть связаны с политическим или административным давлением на психиатров. Не только громкие «дела диссидентов», но и так сказать локальные конфликты граждан с представителями власти порой заканчивались для первых недобровольной госпитализацией в психиатрическое учреждение без достаточных на то клинических оснований. Причиной этого может быть давление на психиатра со стороны ближайшего окружения того лица, поведение которого вызывает недовольство и причиняет неудобства. Установление такому лицу психиатрического диагноза рассматривается заявителями как мера борьбы с ним, как месть или усмирение. Аналогичное давление может исходить и от самого обследуемого, находящего для себя выгоду в психиатрическом «прикрытии». Если в первом случае вред от установления ложного диагноза причиняется гражданину, необоснованно подвергшемуся психиатрическому вмешательству, то во втором случае страдает честь профессии и наносится ущерб государству.

Переходя к вопросу злоупотребления психиатрией при проведении лечения, нужно сказать что эта проблема существует столько же сколько существуют методы и способы оказания помощи душевнобольным людям. История лечения психических болезней знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта (действительного или мнимого) сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному. Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него «лечение жесткое, иногда смертоносное» - массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была впервые проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция - лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40-50-е гг. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения - эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных - от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности». У. Фриман в конце концов был вынужден констатировать, что лоботомия снижает способность к творческому мышлению, иногда сводя ее на нет. В нашей стране лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.

Не только необоснованное вмешательство психиатра, но и его профессиональная пассивность, самоустранение могут стать проявлениями злоупотреблений психиатрией. Этически оправданным следует считать отказ от активного психиатрического вмешательства только тогда, когда вреда от него заведомо больше чем пользы. Если же психиатрическая помощь необходима пациенту и способна принести ему благо, а врач, сознавая это, умышленно бездействует, руководствуясь непрофессиональными соображениями, то такое поведение относится к категории злоупотреблений психиатрией и влечет за собой намеренную ложь (в том числе и в медицинских документах). Следовательно справедливо полагать, что злоупотребление психиатрией есть умышленное причинение морального, физического или иного ущерба лицу путем применения к нему медицинских мер, не являющихся показанными и необходимыми, либо путем неприменения медицинских мер, являющихся показанными и необходимыми, исходя из его психического здоровья.

Злоупотребление психиатрией может проявляться и в следующем виде. Представим себе ситуацию, когда врач психиатр, основываясь на своих впечатлениях, дает профессиональную оценку состояния психического здоровья кого то из известных общественных деятелей. Это будет неэтичный поступок, ибо в данной ситуации отсутствует важнейший фактор, инициирующий профессиональную деятельность психиатра, - согласие данного лица на психиатрическое освидетельствование или соответствующее решение судебных органов. В этом смысле уже первый контакт психиатра с пациентом таит в себе возможность злоупотреблений. Не случайно психиатрическое освидетельствование регулируется не только врачебной этикой, но и законом, который требует, чтобы врач непременно представился пациенту именно как психиатр. (Исключение составляют лишь случаи, когда душевно больной непосредственно опасен для себя или окружающих.)

Возможность злоупотреблений оказывается достаточно высокой в случаях, когда психиатр вступает с пациентом или его родными в бытовые или финансовые отношения. Поэтому «психиатр не в праве при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента» (Кодекс профессиональной этики психиатра, ст. 4).

Несмотря на разнообразие конкретных ситуаций, подпадающих под действие приведенного выше этического правила, общая их оценка заключается в следующем: чем большей властью над пациентом обладает врач, чем сильнее и продолжительнее зависимость пациента и глубже его психическая несостоятельность, тем безнравственнее использование врачом этого положения в личных целях, тем большая степень злоупотребления.

Норма кодекса профессиональной этики психиатра, запрещающая последнему жестокое, бесчеловечное обращение с людьми (прежде всего с пациентами), заслуживает самого пристального внимания. Общество, доверяя врачам и медицинскому персоналу психиатрических служб применение недобровольных медицинских мер, наделяет медиков немалой властью. Неподобающее применение этих мер, а также высокомерное, пренебрежительное отношение к больным можно квалифицировать как злоупотребление властью со стороны врачей и медицинского персонала.

Очевидно, что моральный климат в отечественных психиатрических учреждениях отражает нравы, господствовавшие в нашем обществе в целом. Имеются ввиду преобладание патерналистского характера взаимоотношений между людьми, злоупотребление властью как способ самоутверждения и компенсации дефицита самоуважения личности. Спроецированный на условия оказания психиатрической помощи, этот тип социальных отношений усугубляется двумя обстоятельствами: во-первых, заведомой уязвимостью в обществе психических больных, во-вторых, патернализмом, традиционно присущем медицине. К сожалению, приходится констатировать, что деспотический стиль поведения многих медиков (прежде всего среднего и младшего медицинского персонала) в психиатрических стационарах конституирует больничный режим, определяет стабильность образа жизни пациентов и ритма труда медицинских работников. В итоге злоупотребление властью в психиатрической практике имеют место там, где допустимый, а иногда и необходимый по отношению к отдельным больным патернализм лишается нравственной основы.

Опубликовано: 16.02.2008 в 12:59

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: