Важнейшей проблемой в наше время является табакокурение (никотинизм) к счастью, достаточно широко освещаемый в специальной и общей литературе, в средствах массовой информации. Никотинизм превратился в громадное социальное зло и одна из причин его стойкости и все большей распространенности - табачная индустрия. Производство и продажа табака (как и алкоголя) - доходное дело. Не случайно в настоящее время табак выращивается в 120 странах мира, под него занято 4,7 млн га плодородной земли, которая могла бы дать 10 - 20 млн т высококачественного зерна. При средней урожайности 11 15 ц с 1 г ежегодно в мире выращивается табак, сухая масса которого составляет 5 - 6 млн т. В развитых странах на душу населения в год идет примерно 2 кг табака, а в развивающихся, где табакокурение было значительно меньше, - 0,8 кг на душу населения.

Наибольшее потребление табака (сигареты, сигары, трубочный табак и т. д.) происходит в США, Японии, Швейцарии, Великобритании (от 3 до 4 тыс. штук сигарет на жителя в од), а наименьшее среди развитых стран - в Скандинавских (1400 - 1600 штук в год) . Наша страна занимает место между ними по производству и потреблению табака (в год на душу населения приходится около 2500 сигарет). Не говоря о вреде для здоровья курения табака, отмечено, что оно действует как один из сильных загрязнителей не только внутренней среды человека, но и внешней среды. Достаточно сказать, что, по приблизительным подсчетам, ежегодно в атмосферу от курильщиков попадает не менее 700 т синильной кислоты - одного из наиболее опасных токсических веществ, 400 000 т аммиака, более 600 000 т деггя, 550 000 т угарного газа и свыше 100 000 т никотина. В мире выкуривается каждый год более 12 млн сигарет и папирос, масса окурков от которых превышает 2,5 млн тонн!

Прежде чем продолжить рассказ о распространенности курения табака и его последствиях для здоровья, приведем краткую историческую справку, так как возникает вопрос, откуда и когда появилась эта опасность.

Известно, что курить табак в Европе стали сравнительно недавно - с ХVI века, хотя о «заглатывании», «питье», вдыхании дыма местными жителями от тлеющих растений знали, по рассказам очевидцев, побывавших в Африке, Вест-Индии и других частях света до Колумба. Было известно о таком курении скифами, народами Древнего Востока, античных государств с религиозными или лечебными целями. Но речь идет именно о курении табака, которое впервые увидел Христофор Колумб во время своих экспедиций в самом конце ХV века (1492 - 1498). На одном из открытых Колумбом Багамских островов жители подарили ему сушеные листья растения, которые они курили. Листья такого же растения, свернутые в трубочки, жители Кубы называли «сигаро».

Но свое современное, которое известно всем, название это растение, дым от тления которого вдыхали аборигены Америки, получило по имени провинции Табаго, где его стали выращивать из семян, привезенных из Америки.

Известно, что, кроме Колумба, в том же 1492 г. индейцев, курящих листья табака, видел Америго Веспуччи. Помимо курения, Колумб и другие участники экспедиций были свидетелями и жевания табака туземцами. Из семян табака в Испании, Португалии, позже во Франции, Голландии, Англии выращивали растения вначале как заморские диковинки или в декоративных целях, потом стали подражать американским индейцам курить его. Этому способствовала молва о табаке как целительном растении, едва ли не панацее от всех болезней, чему верили и врачи, рекомендуя его для лечения. Например, известно, что по рекомендации врача Николая Менардеса, который впоследствии даже опубликовал научный трактат о якобы чудодейственных свойствах табака, французский посланник в Португалии Жан Нико подарил королеве Екатерине Медичи листья табака как лекарство от головных болей. Табак, подобно другим лекарственным растениям, для королевы растирали в порошок, что впоследствии породило обычай не только курить, но и нюхать его.

Курение и нюханье табака знатью даже при королевских дворах способствовали его выращиванию, торговле и, конечно, распространению курения. В дальнейшем по имени Ж. Нико был назван и основной ингредиент табака - никотин.

Но увеличение употребления табака и не только путем курения, но и как лекарства в разных видах (настои, экстракты, пилюли, мази и т. д.) все чаще оборачивалось неблагоприятными последствиями для здоровья. Более того, курильщики нередко были причиной пожаров, опустошавших селения. И если сначала против курильщиков «дьявольского зелья» выступала церковь, они нередко привлекались и инквизицией, то затем и гражданские власти стали строго преследовать курильщиков. Дело доходило до законодательных актов, обрекавших виновных на смертную казнь. Курение табака на уси, куда впервые он был завезен английскими купцами в конце ХVI века при Иване IV, с самого начала встретило враждебное отношение светской и духовной власти. При царе Михаиле Федоровиче Романове был даже издан указ, строжайше запрещающий продажу, покупку и тем паче курение табака. За нарушение запрета виновных наказывали всенародно плетьми, а уличенным в повторном курении «зелья табачища» отрезали носы или уши, а впоследствии применяли и смертную казнь. В Англии виновным в курении отсекали головы. Казни курильщиков известны и в других странах: в Испании, например, по велению самого папы замуровали в монастырской стене заживо пять монахов, занимавшихся тайно курением.

На вредное для здоровья влияние табака стали все чаще обращать внимание врачи, выступая против курения и других способов его применения. В 1622 г. врач Ж. Неандер опубликовал научный труд «Табакология», в котором доказывал вредное воздействие табака на организм, на работу мозга. Публикаций против табака становилось все больше и их авторами были не только медики. В Англии борьбу с курением табака возглавил сам король Яков 1, опубликовавший в 1604 г. трактат о вреде курения.

Но укореняющаяся привычка, соблазн вкусить от запретного плода, главное, коммерческие интересы и другие причины "прорвали" запреты и преграды и табакокурение распространилось повсюду. В России Петр 1, сам ставший заядлым курильщиком, разрешал торговлю табаком и курение. Строгие запреты были сняты и в других странах. Курить стали не только трубки, кальяны, наргиле и т. п., не только известные издавна сигары, но и появившиеся во второй половине ХIХ века сигареты и изобретенные в России папиросы. Табак продолжали, но уже не так много, как ранее, нюхать и жевать, кое-где добавлять в спиртные и другие напитки.

В современный период курение табака стало повсеместным явлением.

По данным Международного противоракового агентства (МАИР), «от одной четверти до трех четвертей мужчин курят фактически во всех странах... Женщины обычно курят меньше, чем мужчины, но их доля во многих регионах Европы и Северной Америки составляет около,30% и все возрастающее их число приобретает эту привычку»~.

По сведениям последнего, седьмого обзора ВОЗ о здравоохранении в мире, в 70-80-х годах курение было распространено среди мужчин развитых стран от 33 - 35% (Финляндия, США и др.) до 60 - 70% (Франция, Дания, Япония, Испания и др.), а среди женщин от 10 - 12% (Югославия, Испания, Чехословакия, Австрия, Румыния и др.) до 40 - 50% (Франция, Дания, Нидерланды и др.). В развивающихся странах диапазон распространенности курения очень широкий: по тому же источнику - от 10% (Барбадос) среди мужчин и 1 - 3% среди женщин (Нигерия, Египет, Шри Ланка, Малайзия) до 60-70% среди мужчин (Замбия, Гаваи, Уругвай, Таиланд и др.). Есть страны, где почти все мужчины курят (Непал - 87%, Марокко - 93% и др.).

Следовательно, около половины людей на земле курят. Это 60% мужчин и более 30% женщин. В СССР по приблизительным подсчетам получается, что курило более 30% населения (60% мужчин и 17% женщин). Подсчитано, что за секунду на земле выкуривается 300 тыс. сигарет и папирос'.

Тревожным является то, что все больше женщин, детей, подростков приобщаются к курению. В Великобритании, например, доля курящих мужчин и женщин уже почти одинакова: 30 - 32% тех и других от числа их сверстников в возрасте 16 - 19 лет и 2% мужчин и 36% женщин в возрасте 25-79 лет. В ФРГ в возрасте 20 - 65 лет курило более 40% жителей и из них 27% женщин; в Швейцарии 50% всех курящих в возрасте до 35 лет - женщины. Специальное исследование курения среди населения Швеции показало, что группа молодых курильщиков (15 - 19 лет) составляет почти половину всех молодых людей этого возраста: 44% юношей и 43% девушек. В Норвегии этот процент еще выше: 61%, юношей и б3% девушек. По сведениям из Австралии, табак курили 85% юношей, 37% девушек; во Франции в этом возрасте курят 60% француженок. Исследования указывают на то, что стал значительно моложе возраст начала курения: средний возраст начала курения в США - 12 лет для мальчиков и девочек (данные Американского противоракового общества), в Великобритании этот возраст для мальчиков - 9,7 лет, для девочек - 11,2 года. Обследование в ФРГ.показало, что почти 11 % мальчиков впервые закурили в 8 лет, а 40% - в 10 лет; в той стране более 33% школьников и 20% школьниц курят. Проведенное в Париже исследование установило, что до 15-летнего возраста курят 66% девочек и 58% мальчиков. Изучение курения в Будапеште выявило почти 43% курящих школьников. В настоящее время в США курят сигареты более 3,3 млн детей в возрасте 12 - 18 лет. В СССР среди курящих мальчиков 17% начали курить в возрасте 8 - 9 лет, а среди девочек - около %. Недавно ВОЗ создала Международный информационно-справочный центр по проблемам курения и здоровья, призванный координировать работу стран по борьбе с курением и обобщать, распространять сведения о курении. Первое сообщение центра посвящено наиболее актуальной проблеме - курению молодежи. В нем, в частности, говорится, что в Канаде среди 10-летних мальчиков курят 6%, а среди юношей 18 лет - уже 39%; в Австралии регулярно курят 30% подростков и юношей от 15 до 19 лет; в Скандинавских странах курили до 15% девочек в возрасте до 14 лет. Возросло курение детей и молодежи и в развивающихся странах. В Эфиопии, например, курят 22% подростков в возрасте 15 - 17 лет.

Из приведенных данных видно, что особенно легко приобретают привычку курить табак молодые люди и особенно в организованных коллективах - школах, училищах, вузах, где действует своего рода «заразительность», подражание, о чем еще будет сказано. Все исследователи отмечают интенсивное возрастание числа курильщиков от младших к старшим курсам учебных заведений. Например, по данным Э. В. Малой, выполнившей еще в 1980 г. кандидатскую диссертацию о никотинизме, среди студентов ряда вузов число курильщиков возрастало от 25% у мужчин на младших курсах медицинских институтов до 64% на старших курсах, к концу обучения от 36 до 73% в театральных институтах, от 40 до 80% педагогических, от 21 до 55% в технических, а у женщин - от 2 - 4% в начале обучения до 27-50% к концу. Аналогичные тенденции отмечают и другие исследователи как у нас, так и за рубежом.

Не продолжая далее перечень подобных сведений, следует отметить, что в последние годы наметилась тенденция к сокращению курения в ряде стран. Благодаря деятельности ВОЗ, национальных кампаний формирования здорового образа жизни, активной антиникотиновой пропагандистской деятельности средств массовой информации в Великобритании доля курящих мужчин уменьшилась с 72 до 36%, т, е. в 2 раза, за 10 лет, причем среди женщин это сокращение не было таким явным (с 44 до 36%). В США в 1979 г. насчитывалось более 50 млн курильщиков (37% всего населения: 39% мужчин и 30% женщин). В 1966 г. число курильщиков было значительно больше - 52,4% всего населения; в 1983 г. - 54 млн человек курильщиков, которые потребили не менее 600 млрд штук сигарет'. Уже с этого времени стало происходить снижение курения. В прессе появились сообщения, что в регионах (юго-запад страны идр.), где особенно успешно проходила кампания по борьбе с вредными привычками, за здоровый образ жизни, курение сократилось на 40%.

Табачная промышленность предпринимает энергичные меры, чтобы приостановить уменьшение курения. В том же седьмом обзоре ВОЗ о здравоохранении в мире отмечено, что с каждым годом увеличиваются расходы этой промышленности на рекламу: с 1,8 млрд долларов в 1976 г. они возросли до 2,5 млрд долларов в 1984 г. и продолжают расти.

Распространение курения табака ведет за собой, как неоднокрдтйо подчеркивали В()3 и другие международные и национальные медицинские организации, пандемическую заболеваемость и преждевременную смертность от рака легких, ишемической болезни сердца и др.

К настоящему времени получены результаты тысяч исследований, доказывающих, что фактически нет ни одного органа, ни одной ткани тела человека, которые не испытывали бы неблагоприятного влияния курения и его последствий. По понятным причинам прежде всего и особенно тяжко страдают дыхательные пути и легкие. Не случайно заболевания этих органов у курящих возникают в несколько раз чаще и протекают более тяжело, чем у некурящих. Негативно на здоровье влияет не только активное курение, но и так называемое пассивное курение~ т. е. вдыхание дыма сигарет от курильщиков. Подсчитано, что вдыхание табачного дыма в течение 5 ч равнозначно выкуриванию одной сигареты. При этом симптоматика вследствие пассивного курения такая же, как и у самих курильщиков. Особенно страдают маленькие дети, находящиеся в помещениях, где курят. У них значительно чаще возникают острые респираторные и другие заболевания.

Наибольшая опасность от курения-рак дыхательных путей но еще до того как курильщиков может возникнуть рак бронхов или легких, они, как правило, заболевают бронхитамии, а нередко хроническим воспалением легких и эмфиземой; часто курение вызывает или провоцирует бронхиальную астму. Не говоря об острых заболеваниях дыхательных путей, которые в структуре заболеваемости занимают первое место и значительно чаще встречаются у курильщиков, подсчитано, что курение является причиной более 80% хронических бронхитов. Бронхиты, астмы, эмфизема особенно распространены в индустриальных странах с влажным климатом, таких как Великобритания, где заболевания легких (кроме опухолей) дают смертность подчас столь же высокую, как и злокачественные новообразования . в других странах: более 80 случаев смерти у мужчин и около 30 - у женщин на 100 тыс. населения. По данным многих исследований, частота возникновений хронических бронхитов у курящих в 3 - 4 раза чаще, чем у некурящих, а смертность от болезней бронхолегочной системы в 9 - 10 раз больше. Естественно, чем больше стаж курения и количество выкуренного табака, тем выше интенсивность заболеваемости и смертности. Среди курящих, успевших выкурить более 100 тыс. сигарет, почти 30% мужчин и 20% женщин страдают хроническими бронхитами, среди некурящих этого же возраста такие больные составляют всего 5% и 3% соответственно.

Многолетние наблюдения, проведенные в США над большой группой курильщиков, показали, что у них вероятность умереть от эмфиземы легких в 25 раз выше, чем у некурящих'. В специальном докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном изучению курения и его последствий, указывается, что «с увеличением потребления сигарет увеличивается смертность от бронхита и эмфиземы. Смертность тех, кто выкуривает 20 или более сигарет в сутки, приблизительно в 15 раз превышает смертность некурящих»'.

Особенно драматичной представляется картина влияния курения на возникновение злокачественных опухолей дыхательных путей. Прослеживается почти математическая закономерность - чем больше выкуривается табака, тем больше риск возникновения рака, выше смертность от него. Среди выкуривших за жизнь 200 тыс. сигарет риск возникновения рака легких почти в 60 раз больше чем среди некурящих..При этом имеет значение не только количество выкуриваемого табака, но не в меньшей степени - продолжительность курения. Специалисты МАИР даже отмечают, что риск возникновения рака легких и бронхов увеличивается пропорционально увеличению количества выкуриваемого табака. В большей мере наряду с этим фактором воздействует, так сказать, никотиновый стаж. В материалах недавнего симпозиума, на котором обсуждались многие аспекты вреда курения для здоровья, приведены подсчеты, указывающие, что, например, троекратное увеличение продолжительности регулярного курения может привести к увеличению ежегодной частоты случаев развития рака легкого примерно в 100 раз. Разумеется, чем раньше начато курение, тем выше риск возникновения рака (рис. 2).

Следует учитывать так называемый отсроченный эффект влияния курения на здоровье, в том числе риск развития рака легких и бронхов, т. е. возникновение заболевания спустя ряд лет после прекращения курения. Правда, чем раньше человек бросает курить и чем дольше продолжительность периода некурения, тем меньше опасность стать больным, в том числе получить рак легкого и бронхов.

Почти все умершие от рака легких (95% и больше) были курильщиками, обычно выкуривающими в день 20 - 40 сигарет, т. е. практически вся смертность от рака дыхательных путей связы-

вается с курением. Показатели смертности в разных странах колеблются среди мужчин на 100 тыс. населения от 20 (Япония) до 110 и более (Англия и Уэльс) и от 6-7 (Франция, Япония) до 30 (Англия и Уэльс) среди женщин. Эти цифры в 4 - 5 раз превышают уровень смертности от дорожно-транспортного травматизма. В США с 1950 по 1977 г. от рака дыхательных путей умерло почти 1,5 млн человек, из них половина в 1968-1977 гг.

Интенсивность распространенности и смертности от рака легких вследствие курения увеличивается и в нашей стране. Так, в 1970 г. рак легких был диагностирован у 40 тыс. мужчин, к середине 80-х годов эта цифра возросла примерно до 80 тыс. мужчин в год, а к середине 90-х годов прогнозируется уже 100 тыс. диагностированных случаев (по данным Д. Г. Заридзе) '. Доля умерших среди больных с впервые зарегистрированным диагнозом рака легких в последнее время составляет 51-56% в год (данные за 1975-1986 гг.)'.

Смерть от рака дыхательных путей и легких, уносящая ежегодно десятки тысяч жизней, близка по своей частоте к заболеваемости от этой причины, хотя в последнее время заболев мость все более превалирует над смертностью.

Но не только органы дыхания уязвимое место у курильщиков - воспалительные заболевания и злокачественные опухоли значительно чаще возникают у курильщиков и в других странах, причем с той же закономерностью: чем больше и дольше курение, тем чаще поражения. Рак желудка у курильщиков возникает примерно в 1,5 раза чаще, чем у некурящих, шеики мат 2 раза, почек - в 2 раза, мочевого пузыря - в 3 раза; особенно часто поражаются полость рта (3-5 раз), глотка (6-10 раз), пищевод (3 - 6 раз) ~

После рака легких и бронхов наибольший урон курение наносит сердечно-сосудистой системе человека, способствуя возникновению ишемической болезни сердца и других заболеваний органов кровообращения. «Все перспективные исследования смертности показали, что смерть от ишемической болезни сердца наступает чаще у курящих сигареты, чем у некурящих, что смертность возрастает с возрастанием потребления сигарет и снижается среди лиц, бросивших курить», - так отмечали эксперты ВОЗ уже в 1976 г.'. Положение, изложенное ВОЗ, хорошо иллюстрируется графиком из того же источника (рис. 3)'.

Как видно из рис. 3, смертность в зависимости от числа выкуриваемых сигарет увеличивается значительно: в 2 - 3 и более раз. В целом риск получить ИБС и умереть от нее у курящих в сравнении с некурящими примерно в 2 раза больше. При этом, как и в случаях рака легких, действует не только количество, но и время, стаж курения. Особенно убедительно уникальное исследование влияния курения на риск возникновения ИБС и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое охватывает почти весь ХХ век - с 1900 г. до настоящего времени. Оно проведено в США. Было исследовано с определенными интервалами почти 17 тыс. студентов. Например, в 1962-1972 гг. было зарегистрировано 572 случая инфаркта миокарда, из которых 215 - с летальным исходом. За все эти годы была рассчитана частота развития ИБС- на 10 тыс. человек: у курильщиков риск получить эту болезнь был на 68% выше, чем у некурящих'.

Курение может способствовать появлению не только ИБС, оно вызывает и другие расстройства: стенокардию, риск возникновения которой у курящих увеличивается в 2 раза, острый инфаркт миокарда - в 2 раза, внезапную смерть - почти в 5 раз!

Отмечаются участившиеся случаи внезапной смерти у молодых.

В последнее время появляется все больше данных о влиянии курения на возникновение и неблагоприятное течение сосудистых заболеваний мозга. Исследования говорят о том, что 70% и более больных с этими поражениями - курильщики. Смертность среди них от сосудистых заболеваний мозга примерно на 30% выше, чем у некурящих.

Йе останавливаясь подробно на примерах неблагоприятного влияния курения на другие патологические процессы (туберкулез легких, язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), нельзя пройти мимо воздействия курения на здоровье беременных, на роды и их последствия. По заключению экспертов ВОЗ, основанном на многих исследованиях и наблюдениях, курящие женщины значительно чаще некурящих (в 2 раза) рожают детей с пониженным (на 150-250 г и более) весом. Низкая масса тела новорожденных - одна из важных причин детской смертности, преждевременных родов, выкидышей и мертворождаемости. Более того, курящие беременные подвержены заболеваниям эклампсией, токсикозами, при родах у них чаще наблюдаются предлежание плаценты, кровотечения и другие расстройства и осложнения. Дети от курящих матерей более восприимчивы к заболеваниям, хуже приспосабливаются к условиям жизни, у них больше врожденных дефектов (сердца, носоглотки и др.). В последнее время врачи обратили внимание на то, что так называемый синдром внезапной внутриутробной смерти плода значительно чаще встречается у курящих беременных (на 20-25%) и на 2()% внезапных смертей детей после родов больше у курящих в сравнении с некурящими женщинами. С курением связывают до 10% и более всех случаев смерти детей при рождении.

Все эти и другие факторы, зависящие от курения женщин, неблагоприятно сказываются на младенческой, особенно ранней детской, перинатальной смертности и мертворождаемости. Есть данные о том, что у курящих матерей смертность детей при родах на 30% больше, чем у некурящих, а перинатальная смертность, по разным наблюдениям, на 25 - 35% выше.

Мы не стали бы специально говорить о вреде курения во время беременности, если бы курящие женщины были редким явлением. К сожалению, почти 25% беременных курят.

Таковы всего лишь отдельные примеры неблагоприятного влияния курения на здоровье людей. Но курение «портит» всю панораму общественного здоровья и демографических процессов. По заключению специалистов ВОЗ: 1) смертность среди курящих сигареты в целом приблизительно на 3()-80% больше, чем среди некурящих; 2) смертность возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет; 3) смертность среди курящих пропорционально выше среди лиц в возрасте 45 - 54 лет, чем среди более молодых или более пожилых; 4) смертность выше среди людей, начавших курить в молодом возрасте'.

Учитывая, что в связи с повышенной смертностью курящие живут на несколько лет (на 5 - 6 лет) меньше, и приблизительно зная число выкуриваемых сигарет, можно подсчитать, насколько сокращает жизнь каждая сигарета. Такие подсчеты сделаны и согласно им обычный (средний) курильщик укорачивает свою жизнь примерно на 5 мин с каждой выкуренной сигаретой. Естественно ожидать и повышенную общую заболеваемость и большую распространенность заболеваний у курильщиков. Более того, последствия курения представляют генетическую угрозу, сказываются на деторождении, на половой потенции и, как мы отмечали, на детской смертности, здоровье, развитии детей.

Приводя к столь неблагоприятным медицинским последствиям, курение наносит большой экономический ущерб, сокращая работоспособность, семейный бюджет, отнимая у общества миллионы рабочих часов и дней. В США экономические потери в связи с курением составляли до 65 млрд долларов в год (1985) при доходе от производства и реализации табачных изделий в 5,8 млрд долларов. Расходы на лечение болезней, вызванных куре-

нием, составили не менее 8 млрд долларов. В США курение обусловливает примерно 220 - 225 тыс..случаев смерти от болезней сердечно-сосудистой системы, 130 тыс. - от рака легкого, 20 тыс. - от болезней органов дыхания'.

Теперь о причинах курения и факторах, способствующих этому. Легко сказать, что курение (а также алкоголизм, наркомании и токсикомании) - «болезнь века», или «болезнь цивилизации». Подчас такого рода вредные привычки объясняют наследственным предрасположением, но тогда следует допустить, что это предрасположение образовалось вдруг, совсем недавно, так как резкий рост числа курильщиков (как и алкоголиков и наркоманов) произошел на протяжении жизни всего одного - двух поколений, а генетический фон так быстро меняться не может. Вероятнее всего, речь идет о заметных, существенных изменениях в условиях и образе жизни, о факторах поведения. И действительно, социологические и другие исследования указывают на значение влияния микросреды - ближайшего окружения: семьи, школы, товарищей, знакомых и роли традиций, обычаев, моды др. Специальное изучение никотинизма у студентов некоторых вузов [Малая Э. В., 19801, на которое мы уже ссылались, выявило, что возникновению и закреплению привычки курить способствовали курение лиц из ближайшего окружения (родители, друзья, преподаватели и др.), ложно понимаемое чувство престижности, потребность в общении и другие преимущественно поведенческие факторы. Мощный фактор влияния - курение родителей. Доказано, что большинство курящих происходят из семей, в которых курит отец, тем более оба родителя. Особенно неблагоприятно действует пример курения матери. Дурной пример курения старших становится тем более опасным, чем хуже, напряженнее в семье отношения, когда средства воспитания, запрета теряют свою силу. К числу отрицательных факторов относятся неполные семьи, отсутствие отца или матери. Известно, что чаще курят разведенные, неустроенные в жизни люди. В курении, как и в пристрастии к алкоголю, как и при наркоманиях, весьма значим пример товарищей, друзей. Социологические исследования указывают, что

первая сигарета была закурена чаще всего (50% и больше) под

влиянием примера сверстников, приятелей друзей. Немаловажным является желание ребенка, подростка поскорее «стать взрослым», приобщиться к среде более старших товарищей (мнение 50 - 60% обследуемых).

Из этих и подобных наблюдений вытекает, что подражание поведению других, обычно старших, и снисходительное, подчас благодушное отношение к курению, отсутствие единого отрицательного к курению общественного нения, глубокой внутренней убежденности абсолютного большинства во вреде курения и другие преимущественно поведенческие факторы имеют основание оцениваться как важные условия причины формирования привычки к курению и его распространения. «Обезьяний рефлекс» живет и вовлекает в свою орбиту все новых «наследников» Жана Нико, как и алкоголиков, наркоманов, токсикоманов.

Распространенности курения (подчеркнем - и алкоголизма, и наркомании, т. е. наркотизма) способствуют некоторые укоренившиеся иллюзии среди населения: иллюзия М 1 - «возможность сохранения здоровья, несмотря на вредоносные воздействия, которым подвергается организм курильшика» (добавим - алкоголика, наркомана и др.). Иллюзия 1% 2 - «попытка курильщика (алкоголика, наркомана и др. - 70. Л.) преодолеть трудности реальной жизни путем соответствующего стереотипа поведения, приносящего определенное удовлетворение». И иллюзия М 3 - «курение (алкоголизм, наркомании. - Ю. Л.) как фактор «независимости и престижа»'. Понятно, что подобные психологические установки личности курильщика, алкоголика, наркомана - самообман, получивший, к сожалению, не только широкое распространение, но и поддерживаемый ближайшим окружением, массой населения. Его можно отнести к весьма живучим, традиционным мифам, десятилетиями, а то и веками культивируемым в обществе.

Именно с такой позиции подошли к рассмотрению проблемы алкоголизма и пьянства (можно это смело отнести и к никотинизму, и наркоманиям) авторы статьи «Трезво о трезвости». В ней, в частности, сказано, что «алкогольные мифы сопровождают человека на протяжении всей его жизни». «Эти мифы заражают сильнее моды, не страдая, как она, колебаниями и не обращаясь к «крику», чтобы быть услышанными. Алкоголизация и наркотизация (включая «никотинизацию». - Ю. Л.) - поведенческий барометр здоровья, экономики, политики, идеологии общества. Она - прежде всего следствие уже потом вторичная причина многих бед и несчастий»'.

Следовательно, никотинизм, как и другие проявления наркотизма - социальное, прежде всего социально-психологическое явление, требующее внимания и активного противодействия всего общества.

И последний вопрос в этой информации о курении: неужели так неотвратима привычка отравления организма, порождающая такие тяжелые последствия? Причины и факторы курения, о некоторых из которых мы сказали, вселяют надежду в возможность их устранения. Как и по отношению к алкоголизму, даже в еще большей мере, эта привычка в руках самого человека, от него главным образом зависит, продолжать или бросить курить, от его воли и сознания зависит, начинать курить или сохранить свой организм свободным от ядовитого дыма. От общества, от других людей подчас зависит решимость не курить, бросить курение; от медиков зависит действенность разъяснений о вреде курения, организации пропаганды против этого зла, более того - личного примера борьбы с курением. Именно так начали поступать многие, прежде всего врачи. Результат сказался не только на улучшении их здоровья, даже заметном сокращении смертности среди них, но и на пациентах, на людях, испытавших благотворное воздействие личного примера и умной, убедительной, доходчивой пропаганды. Врачи в ряде стран мира (Великобритания, США, Франция и др.) приняли решение самим прежде всего меньше курить, воздерживаться от курения на работе, на собраниях и т. д. Несколько лет назад по инициативе представителей СССР и Великобритании ВОЗ на Всемирной ассамблее приняла решениие не допускать курения во время заседаний всех комитетов, советов, рабочих совещаний, самой ассамблеи. Автор был одним из инициаторов и участником обсуждения этого предложения.

О борьбе с курением и вообще наркотизмом написано и сказано много, но заметных успехов пока мало. Одна из причин этого - те психологические, даже политические мифы, которыми заражено общество. Один из таких мифов - вера в возможность путем решений, указаний «сверху» добиться, причем в ограниченный срок, абсолютной трезвости, искоренения наркоманий, никотинизма, добиться абсолютного здоровья. Отголосками такого рода мифов явились многочисленные постановления директивных органов, декларирующие необходимость усиления мер по борьбе, преодолению «вредных привычек», обьявляющие об очередной кампании, которая, как показывает практика, вскоре прекращалась, захлебывалась. Так, как уже отмечалось в предыдущей лекции, происходит с последним, казалось бы, всеобьемлющим и весьма энергичным, правильным постановлением по преодолению алкоголизма и пьянства (май 1985 г.). То же самое можно сказать и о ряде постановлений по борьбе с курением, включая постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 12 июня 1980 г. «О мерах по усилению борьбы с курением», хотя частично благодаря этим и другим решениям ряд полезных шагов осуществлен. Например, если говорить о курении, у нас запрещена любая реклама табачных изделий, на пачках сигарет имеется строгое предупреждение Минздрава о вреде курения, запрещено курение в общественных местах, транспорте, в лечебных учреждениях. Дома санитарного просвещения (центры здоровья) стали более активно заниматься антиникотиновой пропагандой. Министерства здравоохранения СССР и союзных республик издали и контролировали выполнение нескольких приказов и предписаний о мерах по борьбе с курением, профилактике заболеваний, вызываемых этим фактором и др. Однако никакое, даже самое авторитетное, постановление не решит проблему, не ликвидирует и даже существенно не сократит никотинизм и другие виды наркотизма. Требуется долговременная, поэтапная, общенациональная система мер административных, социальных, психологических, экономических, политических, прежде всего воспитательных, чтобы рассчитывать на успех, чтобы уменьшить риск для здоровья патологического образа жизни и усилить формирование здорового и трезвого образа жизни. Главной целью антиалкогольной политики (также и политики против никотинизма, наркоманий. - Ю. Л.) в нынешних условиях может стать постепенное вытеснение спиртного (табака, наркотиков. - Ю. Х) из сферы человеческих потребностей. Уже сегодня реально достижимо сокращение размеров массовой алкоголизации (и наркотизации, никотинизации. - Ю. Л.), с одной стороны, и воспитание активных трезвеннических установок у подрастающего поколения - с другой'. Опыт не только России, но и других стран по борьбе с наркотинизмом подтверждает такую установку.

Несмотря на громадные трудности в преодолении сопротивления производителей табака, нелегальных наркотиков, алкогольных напитков, несмотря на существующие мифы, о которых упоминалось, борьба с наркотизмом небезнадежна. Как уже упоминалось, меры против курения, например, приносят результаты. Врачи ряда стран показали пример преодоления привычки к курению и к настоящему времени число курящих врачей сократилось: всего за несколько лет в 2 раза в Великобритании (с 43 до 21%), за 15 лет на Ч~ в США (с 40 до 29%), примерно так же в веции (с 46 до 37%), снизилось заметно число курящих врачей в Канаде, Финляндии, Дании, Норвегии, Австралии и др. Бросившие или сократившие курение медики сами почувствовали положительное воздействие этого на их здоровье. Например, в докладе общества врачей Великобритании, названном «Курение или здоровье» (1977), сообщалось, что смертность врачей-мужчин, особенно в пожилом возрасте (65 лет), сократилась на 26%, а в группах населения, где не было столь решительного сокращения курения, - всего на 7%. Что касается смертности от рака легких, ишемической болезни сердца и других заболеваний, вызываемых курением, то она у врачей снизилась на 26%, а у представителей других профессий, не бросивших курить, смертность увеличилась на 12%. Смертность у некурящих врачей в возрасте до 70 лет была в 2 раза меньше, чем у курящих. Поступает все больше сообщений о сокращении смертности, заболеваемости в связи с сокращением числа курильщиков. Особенно важно отметить тенденцию к снижению смертности от рака легких и особенно от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний в ряде стран на 15 - 40% и более, что связывают с сокращением курения. Эта тенденция касается и ряда районов нашей страны, где придается все большее значение организации эффективных мер по борьбе с курением, как и с другими факторами риска здоровью. Пока они еще не достигли масштаба национальной программы, которая основывалась бы на индивидуальных и общественных, обязательных для всех учреждений, организаций, всех граждан воспитательных, медицинских, административных и других мерах. Однако созданы предпосылки организации и реализации такой программы. Требуются меры более решительные и обязательные для всех. Следует, в частности, внимательно изучать и использовать ценный опыт стран, принявших законодательные акты против курения и добившихся первых положительных результатов. Например, государственные меры по борьбе с курением предприняты в Швеции, правительство которой выступило с предложением сделать Швецию страной некурящих. Поставлена задача интенсивного сокращения потребления сигарет (не более 300 штук на человека к 2000 г.), запрещено курение во многих общественных местах, утверждены 16 видов предупреждений о вреде курения, предусмотрено увеличение средств на санитарное просвещение, заключение страховых договоров на льготных условиях с теми, кто не курит и т. д. Во Франции в 1976 г. парламентом был принят закон о борьбе с курением, содержащий 18 конкретных предписаний, итоги выполнения закона заслушиваются на парламентских сессиях. Создан Национальный комитет по борьбе с курением, значительно увеличены ассигнования на осуществление соответствующих мер. В ряде штатов США установлены большие штрафы (до 1000 долларов) за курение в общественных местах (театрах, лифтах, магазинах и др.). В Канаде действует закон, принятый в 1977 г., о полном запрещении курения в магазинах, медицинских учреждениях, автобусах, лифтах, театрах и других общественных местах. Нужно сказать о Норвегии, где в 1975 г. был принят антитабачный закон и действует национальный совет по борьбе с курением и охране здоровья, имеющий статус правительственного учреждения. В соответствии с законом обязателен целый комплекс юридических, административных, воспитательных мер: запрет на рекламу табачных изделий, предупреждения на каждой пачке сигарет о вреде курения для здоровья, повышение цен на табачные изделия (только за 3 года - с 1980 по 1982 г. трижды повышались цены) и др. Проведено несколько обследований среди разных слоев населения по эффективности антитабачных мероприятий. Отмечается, что со времени принятия закона количество потребляемого табака на душу населения стабилизировалось, а затем наметилась тенденция к его снижению. Очень активно действуют врачи Норвегии и медицинские организации. В 1981 г. Норвежская медицинская ассоциация приняла такую резолюцию: «Представительное большинство членов Норвежской медицинской ассоциации призывает правительство нашей страны работать над изысканием соответствующих мероприятий, направленных на то, чтобы сделать Норвегию обществом некурящих людей к 2000 г....Осуществление постепенного отказа от употребления табака является важным шагом на пути улучшения здоровья нации»'.

Не знаю, удастся ли за столь короткий срок осуществить эту задачу, но сама постановка цели перед правительством, чтобы не только медики и общественные организации, но в большей степени государство включились в борьбу с никотинизмом, заслуживает внимания. Совсем неплохо было бы, чтобы и у нас был разработан и введен антитабачный, а правильнее, закон против наркотизма, обязывающий государство, общество, все организации и учреждения вести энергичную борьбу против этого социального зла, тем более что путь для этого определен - формирование здорового образа жизни. Естественно, требуется более активная позиция всех медиков и учреждений здравоохранения и особенно его ведущего звена - первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Такие меры обязательны и по отношению к наркотизму в целом.

Подчеркивая значение общественных мер по преодолению курения и других проявлений наркотизма, не следует забывать, может быть, о самом главном - о личной, персональной ответственности. Это особенно важно для начинающих курильщиков, алкоголиков, наркоманов, для тех, у кого эти привычки не превратились в болезнь, вылечить которую очень трудно, а порой невозможно. Кстати, продолжительное курение и употребление большого количества табака также могут рассматриваться как хронический никотинизм, как болезнь. Следовательно, ставится задача не допустить перехода наркотизма в болезнь. Отсюда ясна роль ранних мер по лечению и особенно по профилактике никотинизма в русле формирования здорового образа жизни.